Fiche pratique sur la demande d’entente préalable
Une entente préalable est un accord de prise en charge par l'assurance maladie pour certains actes médicaux ou paramédicaux. Sa demande doit être faite avant exécution de l'acte. Son obtention est nécessaire pour obtenir ensuite le remboursement des frais engagés selon les règles en vigueur. Cet article fait le point.
Quelle est la procédure d’obtention de l’entente préalable ?
Première étape. Le médecin ou le professionnel de santé doit vous informer s’il est nécessaire de demander une entente préalable. Le formulaire de demande est rempli par le professionnel et le malade. Il est envoyé au médecin conseil de votre caisse d’assurance maladie en joignant l’ordonnance du médecin.
Deuxième étape. La caisse d’assurance maladie a un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la demande, pour se prononcer. L’absence de réponse signifie que la demande est acceptée. En effet la caisse ne répond que s’il y a un refus de prise en charge. Elle indique alors quelles sont les voies de recours.
En cas d’urgence, la procédure n’a pas lieu d’être mais le professionnel doit porter la mention « acte d’urgence » sur la demande d’entente préalable.
Lunettes. Il n’est pas nécessaire de demander une entente préalable.
Prothèses auditives. Aucune entente préalable n’est nécessaire. Pour obtenir le remboursement, il suffit d’être en possession d’une prescription d’un médecin et de choisir un appareillage inscrit sur la liste des produits et prestations (LPP) établie par l’assurance maladie.
Soins et prothèses dentaires. D’une manière générale, le passage par une demande d’entente préalable a été supprimé depuis 2003, sauf pour les actes d’orthopédie dento-faciale (pose d’appareils destinés à redresser les dents).
Transports sanitaires. Le transport doit être prescrit par un médecin qui choisit le mode de transport correspondant à l’état de santé du malade et son degré d’autonomie. Il est alors pris en charge par l’assurance maladie. Seuls les transports en ambulance sur de longues distances (plus de 150 km pour un aller) ou en série (au moins quatre transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, pour un même traitement) nécessitent un accord préalable.
Séjours en établissement hospitalier. Certaines conditions particulières de confort d’hébergement telles que le séjour en chambre individuelle ne sont pas remboursées. Mais votre complémentaire santé peut vous rembourser, parfois avec un accord préalable. Dans ce cas, il est préférable de se renseigner auprès de votre complémentaire santé (mutuelle…).
Nouvelles ententes préalables à venir
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu de nouveaux cas d’entente préalable. Lorsque des actes médicaux sont prescrits en série (séances de kinésithérapie, d’orthophonie ou d’orthoptie…), un accord préalable du service de contrôle médical sera nécessaire. Ceci suppose qu’un référentiel approuvé par la Haute autorité de santé fixe le nombre d’actes au-delà desquels l’entente préalable sera exigée.
Afin de développer la chirurgie ambulatoire et d’éviter des hospitalisations inutiles, une procédure d’accord préalable sera mise en place pour les prescriptions d’hospitalisation dont le nombre est supérieur aux moyennes régionales ou nationales. Lors des débats ont été évoqués, par exemple, les opérations de la cataracte ou les accouchements par césarienne. Cette mesure se mettra en place après publication de référentiels par la Haute autorité de santé.