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Assurance Maladie - 06/07/2005
Sanction du refus de soins aux bénéficiaires de la CMUC
Des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) rencontrent encore des difficultés pour obtenir des soins ou des produits médicaux.
Pour lutter contre ces difficultés, une circulaire de la Cnam indique les procédures applicables à l’encontre des professionnels de santé ou des distributeurs de dispositifs médicaux. Soit qu’ils refusent de recevoir des patients relevant de la CMUC, soit qu’ils ne respectent pas les limites de prix et d’honoraires qui leur sont opposables.
Le comportement du médecin ou du dentiste qui refuse de délivrer des soins à un bénéficiaire de la CMUC est assimilé à un refus de vente, sanctionné par des contraventions de 5e classe, prescrites dans un délai d’un an.
Le non-respect des limites tarifaires ou de l’interdiction de dépassement est contraire aux dispositions du Code de la Sécurité sociale (art. L. 165-6, L. 162-9 et L. 861-3) qui fixent les limites de prix et d’honoraires applicables aux bénéficiaires de la CMUC.
Ceux qui ont connaissance de ces comportements doivent inciter les victimes à faire un signalement verbal ou écrit à la CPAM.
Lorsque le signalement concerne un professionnel de santé qui refuse de prendre en charge des soins, la CPAM informe son service du contrôle médical. Celui-ci contacte le professionnel de santé concerné et lui rappelle les règles qu’il est tenu d’appliquer et les sanctions auxquelles il s’expose. En cas d’échec de cette action ou de plaintes répétées de bénéficiaires de la CMUC, le contrôle médical peut saisir le conseil départemental de l’Ordre concerné pour qu’une réunion soit organisée afin de résoudre les problèmes. Un représentant de la DDASS y assiste.
Parallèlement, la CPAM doit aider le bénéficiaire de la CMUC à trouver, le plus rapidement possible, une réponse adaptée à ses besoins en veillant à sa bonne orientation dans le système de soins.
Les médecins sont tenus de respecter les tarifs sécu et ne peuvent pas demander de dépassement d’honoraires. C’est la raison principale de leur refus de soigner des CMUC ! Tout commentaire supplémentaire est inutile.
Source : Circulaire CNAM 61-2005 du 13 juin 2005. Complète la circulaire Cnam/Cabdir 5/2001 du 24 avril 2001.
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